下樓梯膝蓋痛是退化性關節炎？骨科醫不是軟骨磨損，愈不動恐愈痛

醫學審稿：顏韻珊復健專科醫師

在椅子上坐久了，站起來的頭幾步最痛，走一走反而鬆開；下樓梯的時候得扶著扶手，一階一階慢慢來；蹲下去撿東西沒事，要站起來的那一下卡住了。

如果這幾個場景您都很熟，那您大概已經在心裡問過自己那個問題——而幾乎每個人都會用同一句話問出來：

「醫師，我的軟骨是不是磨光了？」

這是門診裡最常聽到的一句話。而我通常會先回一句話，讓很多人愣住：

在正常狀況下，軟骨裡面沒有神經。它磨損，本身不會痛。

您感覺到的那個痛，來自軟骨旁邊那些有神經的組織：發炎的滑膜、被撐開的關節囊、承受壓力的軟骨下骨、被拉扯的韌帶，還有半月板的外緣。

軟骨磨損不會痛。痛的是它旁邊那些有神經的組織。

這聽起來像在挑字眼，但它會直接改變您的選擇。因為如果痛不是來自「磨損」本身，那麼台灣人最常做的那種保養——把膝蓋省下來、盡量不要用——很可能正好做反了。

門診裡我們判斷一個膝蓋，看的是一張地圖、兩條曲線。地圖是 X 光上的結構變化；兩條曲線，一條是生活負荷（您每天要求膝蓋做的事），一條是承受能力（您的膝蓋現在扛得住多少）。當負荷超過承受能力，症狀就冒出來。

把它想成家裡的收支：承受能力是收入，生活負荷是開銷，入不敷出的時候日子就會緊。而收入這一項——肌力與組織的耐受度——是可以增加的。

一、為什麼會得退化性關節炎？先把「磨損」兩個字拿掉

一句話先講：它不是零件磨壞，而是整個關節長期處在「修不贏」的狀態。

我們習慣把膝蓋比喻成輪胎：用久了磨薄，磨完就沒了。但這個比喻有個致命問題——輪胎不會自己長回來，軟骨會。軟骨細胞一直在合成新的基質、也一直在分解舊的；退化性關節炎真正發生的事，是分解的速度長期超過了合成。

所以它更像一條有養護班在維修的路面：養護班每天都在補，只是後來車流太大、班底又老了，補的速度追不上壞的速度。

而且出問題的不只軟骨。國際共識是：退化性關節炎是「整個關節作為一個器官」的疾病，同時牽涉軟骨崩解、軟骨下骨重塑、骨刺增生與滑膜發炎——一種慢性的、相對低度的發炎。

老化把承受能力那條線拉低；體重、力線偏移、過度使用把負荷那條線拉高。而「過度使用」被誤解得很嚴重：它不是說膝蓋有個總次數用完就報銷，它說的是負荷超過了當下的承受能力。同樣走一萬步，肌力足夠的人是訓練，肌力不足又正在腫的人是傷害。

順帶更正一個流行的說法。 膝關節退化確實以內側最常見，但「亞洲人愛蹲愛跪所以特別偏內側」這個推論被實證推翻過——比較北京華人與美國白人的研究發現，華人的外側退化反而比白人多一倍以上。真正有證據的是職業性的長期跪蹲；而爬樓梯與搬重物在同一批研究裡並沒有顯著增加風險。

二、初期有哪些症狀？四個分期，和一件更重要的事

初期最常見的六個訊號：起步痛（久坐後站起來頭幾步最卡，走一走反而鬆開）、晨僵但不到三十分鐘（超過一小時要想別的病）、上下樓梯先出問題、蹲下去站不太起來、關節有喀啦聲、活動多了會腫、隔天更明顯。

臨床上最常用的是 Kellgren-Lawrence 分級。這裡先更正一個幾乎全台灣衛教文章都寫錯的地方：它其實是 0 到 4 級、一共五級，不是四期。 第 0 級代表看不到退化變化，所以大家講的「四個分期」指的是第 1 到第 4 級——從「間隙可疑變窄、可能有小骨刺」，一路到「大骨刺、間隙嚴重變窄、骨端變形」。

但這張分期表有一件事一定要說清楚。

Kellgren 與 Lawrence 在 1957 年提出時，原始論文從未明確指定哪一級對應哪些影像特徵，第二級後來還被重新定義過。「第幾期」本身就沒有大家以為的那麼精確。

更重要的是：X 光的嚴重度和您有多痛，是兩回事。 在一項具全國代表性的調查中，X 光已達第 2 到 4 級的人只有 47% 會有膝痛；反過來，自述有膝痛的人裡只有 15% 的 X 光達到第 2 到 4 級。另一篇統合 20 篇研究的系統性回顧直接建議：評估個別膝痛病人時，X 光結果不應該單獨使用。

X 光是地圖，不是判決書。

那該不該去照個超音波？這裡我要說一句可能和您預期相反的話：不是每個膝蓋痛的人都需要做影像檢查。 典型的退化性關節炎靠病史與理學檢查就能診斷，國際上甚至明確提醒影像目前被廣泛過度使用。它真正有價值的是四種時候：需要鑑別（是退化，還是半月板撕裂、痛風、感染？）、需要評估腫脹、需要確認疼痛來源（X 光看骨頭，但肌腱、韌帶、滑膜這些真正會痛的組織它看不到），以及需要規劃注射。

所以「先看清楚」指的不是一份檢查清單，而是一個判斷原則：知道什麼時候需要看、要看什麼，本身才是專業。

帶得走的工具：膝蓋三問

1. 是動了才痛，還是不動也痛？ 動了才痛偏機械性負荷，重點在肌力；休息也痛、夜裡痛醒偏發炎，要先處理發炎。
2. 是「卡住」，還是「軟腳」？ 卡住、伸不直、突然鎖住可能有結構性阻擋（例如半月板），別只當退化；沒力、下樓會軟，是股四頭肌不足。
3. 走一段路後，越走越順還是越走越腫？ 越走越順代表量還在能力內；越走越腫、隔天更痛是滑膜在發炎，量要往下修。

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