膝蓋退化先復健還是打針？醫揭治療順序，先問3件事再決定

醫學審稿：顏韻珊復健專科醫師

「醫師，我這邊在做復健，怎麼又說可以考慮打玻尿酸？那我復健要停嗎？」

這是門診裡很常出現、但幾乎沒有文章回答過的一句話。而它的答案，藏在健保署的給付規定裡。

上一篇我們談的是「為什麼會痛、還能不能動」。這一篇談的是接下來最實際的問題：膝蓋退化有哪些治療、怎麼選、什麼時候該停、什麼時候該開刀。

先講一個原則。台灣的衛教文章很習慣把治療寫成一座樓梯：復健沒效就打玻尿酸，再沒效就打 PRP，最後開刀。這個寫法很順，但不是臨床上真正在做的事。

治療比較像一個工具箱，不是一座階梯。

第一線是運動與體重，不是安慰劑。 OARSI、美國風濕病學會（ACR）與美國骨科醫學會（AAOS）三家都給運動最高等級；ACR 並說明步行、肌力訓練與水中運動之間沒有優劣之分——能做得下去的那一種就是好的。體重的效果也比想像中直接：實測顯示體重每減 1 公斤，走路時每一步膝關節承受的力量約減少 4 倍。誠實的答案是 5% 是起點，不是保證；要達到功能上自己感受得到的改善，約需減 7.7% 以上。

藥物方面，外用消炎止痛藥是三家指引最一致推薦的一項，應優先於口服考慮。

玻尿酸、PRP、類固醇，各自在解決什麼

要誠實說的是，這張表有三件事，坊間常常寫錯。

第一，類固醇不是「打了關節會爛掉」，但也真的不適合一直打。 

一項為期兩年的隨機試驗讓 140 位患者每三個月打一次類固醇或生理食鹽水，結果類固醇組軟骨厚度流失得比較多，止痛效果卻沒有比生理食鹽水好——但 ACR 指引也指出，這個軟骨變化並沒有伴隨臨床上的惡化。所以結論不是「類固醇有毒」，而是：它是很好用的短期工具，用來換一個能開始復健的窗口，不是長期方案。

第二，玻尿酸不是「關節的機油」，而且三大指引各說各話。

OARSI 有條件推薦、ACR 有條件不建議、AAOS 認為不應常規使用。當三家頂尖指引看同一批研究卻結論不同，通常代表：它對某些人有用、對某些人沒用，而我們還無法事先分辨是哪些人。

這裡有一條幾乎沒人寫過的規定。 健保給付玻尿酸的門檻是「同一院所保守治療累計滿六個月仍無效」，而規定裡還寫著：病人於注射期間（一個療程第一針起算三十五天內），不得以同一部位疾病因素使用消炎止痛藥、類固醇注射劑，亦不可併做同一部位之復健治療。

請注意兩個容易誤解的地方：限定的是「第一針起算 35 天內」，不是整整半年；而且限「同一部位的疾病因素」。實務上的意思是——如果您正在做同一側膝蓋的健保復健，又要打健保玻尿酸，這兩件事需要錯開排程。這不是醫師刁難您，是給付規定。 那 35 天別讓它變成什麼都不做：把重心移到對側腿、髖部與核心、上肢與體重管理。

第三，PRP 不是一種藥，而是一整類差異很大的製劑。

這是關於 PRP 最重要、卻最少被講清楚的一件事。它的全名是「高濃度血小板血漿」——抽取您自己的血液，經離心把血小板濃縮之後，再注射到目標的組織，目的是改善疼痛與功能。

但「PRP」這三個字底下，其實包含了差異非常大的東西：血小板濃縮到什麼程度、離心幾次、含不含白血球、一個療程打幾針、間隔多久、有沒有超音波導引、打進哪一個結構——每一項都不一樣。所以當兩個人都說「我打過 PRP」，他們接受的可能根本不是同一件事。

這也是為什麼不同研究之間的結果會有相當大的落差：它們比較的本來就不是同一種製劑、同一種打法。 目前國際上各家臨床指引對它的建議強度也不一致，證據仍在持續累積當中。

所以在門診裡，我不會用「PRP 有沒有效」來回答這個問題。我會先問三件事：您現在痛的是哪一個結構？那個結構適不適合？保守治療做過哪些、做滿了沒有？ 適不適合是個別評估出來的，沒有一句話可以通用。

還有一件事要先說清楚，而且它適用於所有的關節注射：目前沒有任何一種注射，被證實能讓已經磨損的軟骨長回原來的樣子。注射處理的是疼痛與功能，不是重建結構。所以如果有任何宣傳告訴您「打一針軟骨就補得回來」，請不要相信。

還有一件事要澄清：關節鏡「洗一洗」對單純的退化性關節炎沒有幫助。 2002 年一項經典試驗把 180 位患者隨機分成關節鏡清創、關節鏡灌洗與假手術三組，追蹤兩年，結論是任何一個時間點兩個手術組都沒有比安慰劑組更好。AAOS 目前也明確不建議。（若合併半月板撕裂且非手術治療已無效，則是另一回事，需個別評估。）

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