以往的觀念都認為冠狀動脈就像河流一般，血中的膽固醇就是河流裡的髒東西，經年累月逐漸淤積在河道裡面，當河流橫切面堵塞70％以上時就會產生心絞痛的症狀，而當河流完全堵塞時就會發生心肌梗塞，讓我們把它簡稱為「河流淤積理論」好了。
沒胸痛也可能心肌梗塞！真正危險的不一定是最塞的血管
若這個說法屬實，今年塞住50％，過幾年塞成70％，再過幾年塞到了90％，快要心肌梗塞了，這時候要趕快用心導管支架來疏濬處理一下，狹窄的問題消失，冠狀動脈就又可以使用許多年了。這種想法很迷人，也是醫學上傳統的想法，甚至有很多醫師到現在也還是這樣想的。
但是這個河流淤積的假設有一些缺陷，它並不能解釋，為什麼沒有胸痛症狀的人會突發心肌梗塞，而有心絞痛症狀的人又不必然會心肌梗塞。
丹麥斯科比大學醫院的佛克（Erling Falk）醫師，1995年綜合4篇心肌梗塞的病理解剖，在《循環醫學雜誌》上發表了一篇文章。他發現68％的心肌梗塞發生於冠狀動脈狹窄程度小於50％的血管中，18％的心肌梗塞發生於冠狀動脈狹窄程度介於50～70％的血管中，僅僅有14％的心肌梗塞發生於冠狀動脈嚴重狹窄（大於70％）的血管中。也就是說，大部分的心肌梗塞發生在狹窄不厲害的地方，而不是嚴重狹窄的地方。這個觀察到的現象，用河流淤積的理論並不能解釋。
真正引爆心肌梗塞的，是血管壁突然破裂
1987年，芝加哥一位病理學家格拉哥夫（Seymour Glagov）曾提出「血管重塑」的理論。依照這個理論，我們必須把視野放得更廣一點，不能光看河流的河道，而要看到河岸兩邊。
當血管堵塞時並不是像河流一樣，所有的問題都是在血管內徑裡面進行的。動脈剛開始硬化時，膽固醇會先沉澱在血管壁（血管的牆壁）裡面。等到管壁的體積慢慢增加後，管壁會向外推擠，變得越來越厚，因為不是向內推，所以也就不會影響血流經過的血管內徑；只有當動脈硬化繼續進行，血管壁的體積越來越大，變得更厚之後，血管內徑才開始變小，影響血流，產生心絞痛的症狀。
而心肌梗塞，則是血管壁突然破裂，當血管壁平常累積膽固醇的粥塊突然破裂，產生裂痕時，人體就會產生血栓來試圖修復，但是這種用來修復的血栓在這個時候反而產生了大問題，因為血栓會擋住血液的流通，產生了不穩定性心絞痛或是心肌梗塞等急性心臟病。這個模式目前可以解釋所有的觀察結果，所以被認為是十分重要的理論。
多數心肌梗塞發生在「狹窄不到50％血管」
依這個理論，心肌梗塞不是向內漸進的河流淤塞式，並不是今天塞三分之一，明天塞一半，塞到心肌梗塞快要發作時，趕快通一通血管，裝了支架就好了。相反地，心肌梗塞大部分發生在狹窄小於50％的血管，也就是說，心肌梗塞與血管內徑的狹窄程度無關。
心絞痛的程度與血管內徑的狹窄程度有關，因為當血管狹窄時，心肌的血流供應量不夠，當我們在運動時，需要更多養分供應，但此時養分不夠使用，於是就產生了運動時心絞痛。
我們也可以把心血管想像成一個走道。假設走道的牆壁與天花板一直往外面膨脹，變得越來越厚。由於改變是往外的，所以在裡面走路的人什麼感覺也沒有，等到牆壁及天花板厚到一定程度時，就有兩種可能會發生：第一種是天花板突然坍塌下來，把走道完全塞住了（心肌梗塞發作）；第二種就是天花板坍了一部分下來，走過的人會感覺到天花板變矮了，行路不順，但還不至於完全不能通過（心絞痛症狀產生）。
心肌梗塞黑手「血管發炎與斑塊破裂」
簡單的說，心肌梗塞與血管壁有關，而與血管狹窄程度無關；而胸痛的症狀則和血管狹窄的程度有關，與血管壁無關。
現在醫學界大致認為心肌梗塞的發生，不在於血管內徑的大小，關鍵是在於血管壁。當血管壁很厚，又發生如發炎的情形時，會產生一系列的活化作用，讓血管壁上的粥塊破裂，產生血塊，這個血塊堵住了血流，就發生了心肌梗塞。
追根究柢，罪魁禍首就是發炎。這也是近年來用發炎指標（hs-CRP）作為冠狀動脈心臟病危險因子的理論基礎。
Q.為什麼大部分的人，在心肌梗塞發作前沒有預警的症狀？
這與為什麼在土石流前，道路都沒有狹窄是一樣的道理。今天這一條血管很暢通，沒有狹窄，自然也沒有症狀，但是如果血管壁產生問題，坍塌下來，就發生心肌梗塞，甚至於猝死。要記得，大多數的心肌梗塞，發生在狹窄不嚴重的地方，只有14％的心肌梗塞是發生在嚴重狹窄之處。狹窄不嚴重的時候（塞住不到70％），通常是沒有症狀的，這也就解釋了為什麼大部分的人在心肌梗塞之前，從來沒有胸口痛或是喘氣等預警的症狀。
Q.為什麼有些長期心絞痛的病人，一直沒有發生心肌梗塞？
當血管狹窄到一定程度時，供應心臟肌肉的血流就減少了，當你運動、搬重物或生氣時，心肌需要的養分增高，但是供應量卻不能提升，心臟得不到足夠的養分，就會產生心絞痛的症狀；而只要一休息，心肌需氧量下降，供應又足敷所需時，自然也就不痛了。再用同樣的比喻：如果道路狹窄很厲害，但是山壁的水土保持做得很好，那麼土石流機會下降，也就不一定會發生心肌梗塞了。
明白了以上道理，就會知道，預防心肌梗塞，最重要的是血管壁的保養，而不是血管內徑的打通，就好像預防土石流的不二法門是做好水土保持，維持山壁的穩定，而不是修理公路。
本文摘自 《為什麼心臟病總是突然發作？（增訂更新版）》／洪惠風（心臟內科醫師、中華民國心臟學會29屆預防醫學委員會主委）／天下生活出版