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剛當醫師時，以為醫者能治百病，醫師的目標就是要拯救病人的性命。病人死亡是醫療的失敗。年長以後，瞭解醫師不是神，很多時候醫者只是陪伴，給予支持性治療。擔任復健科醫師感觸尤其深，常常面對神識已失、生不如死的病人，照顧者長期過勞讓人不捨。很多神經系統退化疾病的病人，選擇自殺來終止痛苦。聽到消息時，總是傷感。如今想來，他們是趁著還有能力的時候自我了斷，否則失能狀況越來越嚴重，豈非「求生不得，求死不能」。
我當實習醫師時候，王曉民的新聞沸沸揚揚，印象深刻。王曉民念高中時車禍腦傷成植物人，臥床多年。父母辭去工作在家照顧，醫療費用龐大造成家中經濟困難，兩個妹妹因而輟學。建請政府通過安樂死的立法，記得我在台大醫院實習時，還簽過連署書。可見我對「歹活不如好死」，早有定見，不只是同情病人，也同情其家屬。然而四十年過去了，通過安樂死的國家仍然屈指可數。
三十年前，先生的外公在九十幾歲的高齡斷食往生，我們聽到消息，覺得很難過，可憐他是餓死的。外公生前非常獨立，九十歲以前，都還可以獨自搭車南來北往探視子孫們。過世前幾個月因為脊椎骨折，行動不便，只能待在家裡，他是在表達「不自由毋寧死」的意志吧！
西元2000年美國著名植物人泰莉拔除維生鼻胃管的官司纏訟多年後，她的先生麥可勝訴（泰莉的父母反對，因而對簿公堂），泰莉在拔除鼻胃管後兩週離世。還是有人持反對意見，認為她是被餓死的。那時候，我覺得寧願餓死，也比躺在床上折磨幾十年好吧！（王曉民臥床47年，在父母都過世後兩年往生）
母親確診小腦萎縮症後的叮嚀：疾病末期，要幫助我解脫！
西元2001年我母親確診退化性脊髓小腦萎縮症，在等待腦部掃描報告時，她說寧可自己得到腦癌死去，也不願得到這個可能遺傳給子孫的疾病。之前已經有幾位親戚因為不堪病苦自殺離世，讓她感到恐懼。那一年台灣成立小腦萎縮病友協會，邀請我擔任顧問。會長朱穗萍的母親也是因病自殺往生，家中七個兄弟姊妹，只有她一人未得病，她人生的黃金時期都在照顧生病失能的弟弟妹妹們。
家母一再叮嚀疾病末期要幫助她解脫。幸運的是母親老年才發病，病程惡化的慢，發病後的前十八年，個性獨立的她自己勤做運動復健、過著充實的生活。但是母親的請託，深印在我腦海中。
西元2013年我在書店巧遇「大往生—最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點」。詳閱兩遍，如獲至寶。作者中村醫師，真是一位有智慧的老頑童，他改變了一般人對死亡的刻板印象，定期舉辦「思考自己的死亡」之集會，討論會最後大家互相舉杯期許尊嚴的死亡到臨之前要「好好活著」。 面對死亡，是因為要好好活著。寫書呼籲日本人不要忌諱談死亡，要正面直視、認真討論死亡。死亡是生命的一部分。他對於許多70歲的日本老人，都還沒有面對九十幾歲的父母隨時可能死亡的心理準備，感到很惋惜。
如果醫療不過度介入，很多人都可以走得安詳有尊嚴
中村醫師退休後在養護機構服務，照顧過很多老衰或癌症末期死亡的案例，發現醫療不過度介入的話，許多老人都可以安詳、有尊嚴的往生，就像過去老人們都在自己家中自然往生一樣。沒辦法吃了，就不吃，喝不下去了，就不喝，這些老衰者不是因為不會吃而死亡，是因為接近死亡了所以不會吃。
他提到法國人認為「老人醫療的基本，在於病患本身如果無法自行嚥下食物時，醫師的工作就在那一瞬間結束，之後就是牧師的工作了。」他在療養院推行不強制灌食，不打點滴的作法，因為這些措施只是延長了死亡過程。並整理出斷食往生的具體作法：「斷五穀七天，斷十穀七天，吃水果七天，斷水分七天。」還提出醫學解釋，在斷食、脫水後腦內分泌嗎啡，人會進入如夢似幻的安詳狀態，沒有痛苦的往生。
當生活中的痛苦越來越多…媽媽決定「斷食」結束生命
一年前家母病情快速惡化，失去行動力，一切仰賴他人照顧，無法再從事帶來樂趣的裁縫、瑜珈等活動。無法翻身、不能安睡，半夜卻不好意思叫醒看護，進食很容易嗆咳，生活中的痛苦越來越多。反覆跟我提到她想回天家的願望，幾次相勸，看她意志堅決，就拿「大往生」給她閱讀。兩個星期後，她嚴肅的跟我討論斷食往生的可能性。我雖無經驗，但是覺得有隨機應變的醫學常識，何況還有居家安寧照護專家可以幫忙，答應她我將全程陪伴，減少她的不適。她如釋重負，心情放輕鬆，開始倒數著過日子。那時，離她打算斷食的時間還有幾個月，所以我們有很長的時間好好告別。
經搜尋多方資料和意見，決定採漸進式斷食，前兩週逐漸減少進食量（身體精神都還不錯），第三週完全不吃不喝（體力快速衰退），最後的三日多半昏睡，母親在睡夢中安詳往生。我個人的復健醫學訓練很有幫助（吞嚥障礙、大小便處理、按摩、四肢被動運動），居家安寧護理師給我的建議也很重要。綜合整理如下：
- 飲食少，運動少，容易便秘。建議每天喝一湯匙油（當事人喜歡喝的任何健康油品都可，如苦茶油、南瓜子油），每日兩次腹部按摩。必要時加上軟便藥或者甘油球。食用油是黏稠的，很虛弱時，也不會嗆到。
- 口腔乾燥、有味道：每日早晚各一次用中型棉棒幫忙清洗牙齒和口腔。不定時用棉棒滋潤口腔、嘴唇，就算人很虛弱都還能吸入一點水份止渴，但不會嗆咳。
- 皮膚乾燥：早晚擦薄薄一層乳液，尤其是下肢。
- 肢體僵硬、酸痛，壓瘡：定期幫忙做輕按摩、關節被動活動，圓滾木式翻身。
- 後期因虛弱尿不出來：壓迫恥骨上方，很容易幫助排尿，技巧不難。
- 下肢水腫：定期抬高下肢，按摩下肢。
以上事項，家中有醫護人員，都很容易做得到。不然可以照會居家安寧照護醫師來評估，給予必要的處方藥物，護理師也會在宅指導許多照護上的技巧。若還有其他內科重大疾病，藥物的使用和身體的照護都更複雜，儘早請安寧照護團隊介入。
台灣在90年代開始發展安寧照護，早期是針對癌症末期病人，後來陸續加入漸凍人、失智者。漸凍人是因為運動神經元退化，從下肢無力開始，擴及上肢、語言、吞嚥、呼吸功能皆癱瘓，五年內的存活率小於百分之十。若是吞嚥障礙嚴重，選擇不插鼻胃管，其臨終過程與斷食往生類似。但是若呼吸功能很差，不做氣切，吸不到氣(airhunger)的感覺比餓肚子，難受許多，情況比較複雜，需專家意見。
英國知名物理學家霍金，二十幾歲就被診斷運動神經元退化，幾年後接受氣切手術，後來奇蹟式的又活了數十年，且有不凡的成就。所以不能將拒絕插鼻位管、拒絕作氣切與自主善終，畫上等號。如果是治療疾病過程暫時的措施（例如中風、腦傷術後），將來能夠復原，不應該拒絕必要處置。若是病情已到末期，生活品質很差、失去意義（從當事人角度），則可以自主決定不做這些處置。也有我們覺得病人活的好辛苦，但是當事人願意承受各種痛苦，追尋其人生意義的例子，這時當然應該盡力給予最佳的照護。
用喜歡的模樣快樂離世！母親的自主善終，貫徹一生不願麻煩別人的精神，更教會我認識死亡...繼續看下一頁
