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病情分析：過動兒可能是先天或後天因素造成
小華和延啟，雖然是不同時期來到我門診的小病人，他們的成長過程，卻驚人的相似：一樣從小就精力旺盛，每天就像陀螺一般到處跑個不停。上了幼稚園，常常在課堂上，像是逛大街般走來走去。
由於控制不住行為，他們會推擠、甚至拍打其他小朋友，成了師長眼中的頭痛人物。他們還是個小迷糊，常常忘東忘西。而且動作慢吞吞，從小吃一頓飯都要花好幾個小時。上小學後，做事情總是粗心大意，還常遺失東西。每天寫作業到很晚都寫不完，上課總是恍神發呆，大人交代的事一下子就忘了。書桌上的東西堆積如山，今天唸的書明天就忘掉大半，爸媽怎麼教都沒用。
小華和延啟明顯是注意力缺失與過動症（Attention-deficit-hyperactivity disorder, ADHD）的患者，俗稱過動兒，這是兒童期最常見的神經行為疾患，造成疾病真正原因不明。目前一般認為可能是因額葉及基底核的多巴胺傳遞異常，導致的執行功能障礙。
注意力缺失與過動症的症狀究竟是什麼？
目前過動兒的臨床診斷是根據第五版的精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-V）。診斷標準分為兩大類型症狀：一為注意力不集中，一為過動及衝動行為。
注意力缺失與過動症症狀1.注意力不集中的症狀
在注意力不集中（Inattention）症狀方面，有九種表現方式，分別為：
- 時常無法專注於細節的部分，或在做學校作業或其他的活動時，出現粗心的錯誤。
- 時常很難持續專注於工作或遊戲活動。
- 時常看起來好像沒有在聽別人正在對他說話的內容。
- 時常沒有辦法遵循指示，也無法完成學校作業或家事 （並不是由於對立性行為或無法了解指示的內容）。
- 時常對於組織規劃工作及活動有困難。
- 時常逃避、或不願意、或不喜歡從事需要持續性動腦的工作（例如學校作業或是家庭作業）。
- 時常會弄丟工作上或活動所必需的東西（例如學校作業、鉛筆、書、工具或玩具）。
- 時常很容易受外在刺激影響而分心。
- 時常在日常生活中忘東忘西的。
注意力缺失與過動症症狀2.過動／衝動性的症狀
而在過動／衝動性（Hyperactive-Impulsive）症狀方面，也有九種表現方式，分別為：
- 時常在座位上玩弄手腳或不好好坐著。
- 時常在教室或是其他必須持續坐著的場合，會任意離開座位。
- 時常在不適當的場合，亂跑或爬高爬低。
- 時常很難安靜地玩或參與休閒活動。
- 時常總是一直在動，或是像「被裝上馬達」般。
- 時常話很多。
- 時常在問題還沒問完前就急著回答。
- 時常在遊戲中或團體活動中，無法排隊或等待輪流參與。
- 時常打斷或干擾別人（例如插嘴或打斷別人的遊戲）。
3.明顯造成社交或學習障礙
如何診斷注意力缺失與過動症？根據上述症狀中，各出現大於或等於六項，相關症狀持續出現至少六個月，足以達到適應不良，而且造成與其應有的發展程度不相符合，再由醫師研判下診斷。
除此之外，過動／衝動或注意力不集中的症狀，必須在七歲以前就出現；而且，某些症狀在兩種情境（或更多）下出現，例如：學校、工作場所或家裡。尤其必須注意的是，注意力不集中或過動等這些症狀，必須有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。
診斷重點是，要先排除有失神性發作（absence seizure，癲癇的一種）、廣泛性發展障礙、精神分裂症等疾病或其他精神異常及情緒障礙（例如：情緒異常、焦慮、分離情緒異常、人格異常等）。
過動症的判別到目前仍是依據臨床診斷，尚無有效的實驗室或認知測試工具。一般說來，在評估過動症孩子時，除特殊情況外，並不需要例行性常規檢查。
然而，孩子可藉由病史及身體檢查初步判別，過動症症狀是否可能由甲狀腺功能亢進或低下、苯酮尿症、或鉛中毒引起；而且，一定要了解睡眠史，如果睡眠史疑有睡眠障礙，或有家族性睡眠障礙史，則需要安排睡眠檢查。
注意力缺失與過動症的種類
在醫學上，目前過動症可分三大類：
- 注意力缺失型（ADHD/I）：上述注意力不集中症狀中，出現大於或等於六項。
- 過動及衝動型（ADHD/HI）：上述過動／衝動性症狀中，出現大於或等於六項。
- 病情診斷
- 混和型（ADHD/C）：上述注意力不集中及過動／衝動性症狀中，都出現大於或等於六項。
找出過動症難治的根本原因
任何疾病，找到背後的原因很重要！唯有如此，才能不會頭痛醫頭、腳痛醫腳地採取症狀治療。雖然如此，許多複雜疾病，在現代醫學上，仍無法完全了解背後的真正原因，只能採取症狀治療的方式，醫師也很無奈。
真正造成注意力缺失與過動症的原因，醫學上尚未完全瞭解，不過一般認為可能是大腦額葉及基底核的多巴胺傳遞異常，造成的執行功能障礙。
目前推測，這種多巴胺傳遞異常，可能是由於大腦皮質的兒茶酚胺先天遺傳性的不平衡所導致；但是，也有越來越多的證據顯示，許多環境及營養因素也會導致這種不平衡，而目前醫學界也開始越來越注重這方面的輔助治療。
基因造成的兒茶酚胺先天遺傳性的不平衡，現在的科技還無法改變這種基因的異常；但是，環境及營養等因素，卻可以設法避免與改善。此外近年來，醫學界開始了解可藉著改變表觀遺傳學，也就是在不改變基因的前提之下，通過某些機制引起可遺傳的基因表達或細胞表現型的變化，有助於特定基因族群達成減緩症狀或甚至不發病！
簡單來說，就是基因雖無法改變，但是可透過環境及營養因素的改善，進而改變基因的表現！
家有過動兒，要不要治療？
門診中許多孩子被診斷為注意力缺失與過動症後，家長接下來會問我的第一個問題就是：要不要治療？
這個問題，我從過動症的預後來解析。相信身為家長的人都曾經遇過，身邊有些同事及朋友整天迷迷糊糊，好像脫線少一根筋。事實上據統計，有三分之一至三分之二的孩子，注意力缺失與過動的症狀會持續到成年期以後，也就是說不排除這些人是沒被發現的過動成年人。
根據醫學實證，初始症狀越嚴重的孩子，症狀持續進入成年期的機會越高，但是早期介入並給予有效的治療，會使症狀持續到成年期的可能性降低。
除此之外，治療比不治療還有哪些好處呢？首先是意外受傷或自殘的機率，受過治療的孩子會減少一半；騎車、開車時的意外事故也會大幅減少。
如果不治療，注意力缺失與過動症的孩子，學校成績及最高學歷都比一般人差。更糟糕的是，不治療的孩子因為學業成績不如人、成就感差，造成自尊心受挫而自暴自棄，出現反社會行為、酗酒或吸毒的比例，比一般人高很多倍！
就算能夠和一般人一樣地被雇用，做事情總是脫線少一根筋的他們，可想而知，職場上升遷機會較差，失業率也較高。
基於以上的理由，醫學界早有共識：注意力缺失與過動症一定要早期介入給予治療！
治療過動兒的5項重點對策
注意力缺失與過動症是一種慢性疾病，家長要有長期抗戰的心理準備。固定和老師溝通孩子在學校的上課狀況，非常重要！根據家長本身觀察，以及老師課堂上對孩子上課表現的觀察，是調整治療的重要參考，並且在需要時可以尋求病友會的資訊及幫助。
過動症治療包含了行為介入、學校配合、心理介入、藥物及營養素補充等多個面向。治療決策需要雙親及孩子共同參與，每個孩子適合的治療方式都不太一樣，共同決定治療策略，可保證治療效果最大化。
治療前，要定出明確的治療目標：目標要是實際、可行及可測量的。實用的目標，例如和雙親、教師或同學關係改善；數學有進步；不和老師頂嘴等等，進步的過程可記錄下來，好做為前後比較。
1.要同時治療焦慮症、憂鬱症等共病
至少三分之一以上的過動兒都會合併像是睡眠障礙、焦慮症、憂鬱症等共病，因此一定要同時治療共病！舉一個研究為例：孩子改善了睡眠障礙後，注意力缺失與過動症的症狀也會連帶大幅改善，這和我的臨床經驗十分符合。
學齡前兒童以雙親或老師給予行為治療為主，但如果症狀嚴重到使同學有受傷的可能性、甚至被幼兒園退學，或症狀嚴重到干擾共病的治療時，可考慮提前給予藥物治療。
兒童醫學小教室：注意力缺失與過動症的共病有哪些？
過動症孩子常合併許多種共病，例如：睡眠障礙（sleep disorder）、行為障礙（conduct disorders）、焦慮症（anxiety disorders）、憂鬱症（depression）、閱讀障礙（reading disab-ility）、學習障礙（learning disability）、對立性違抗症（oppositional- defiant disorders）、習慣性抽動（Tics disorders）及妥瑞氏症（Tourette syndrome）等。
2.減少分心的環境，尤其房間和書桌
不管是否有注意力缺失與過動症，美國建議六歲以上兒童，一天至少能運動超過一小時！運動除了能增加心肺功能，也可減輕注意力缺失與過動的症狀，並增加認知功能。
寫功課的環境要儘量減少干擾，要有自己獨立的房間及書桌，書桌要收拾整齊，最好用不到的文具雜物，都要收到抽屜裡面。儘可能的話，唸書及做功課時，家長能陪伴在旁。
在教室的座位最好能獨立，而且在前排靠近老師處。此外，儘量減少玩手機、上網、電玩及看電視的時間，以免注意力缺失症狀更加惡化。重點是要製造一個減少分心的環境，才能改善注意力不集中及過動症狀。
3.減少食品添加物及過敏原
目前研究顯示，許多食品添加物，諸如色素、人工甘味劑及防腐劑等，確實可能使兒童產生注意力缺失與過動的症狀。限制孩子攝取到這些食品添加物，則可以減少注意力缺失與過動的症狀。
此外，如果確定有對某些食物過敏，減少食用這些食物，也可以減少注意力缺失與過動的症狀。
4.別讓孩子曝露在環境毒素中
近年來，注意力缺失與過動症盛行率（prevalence）在世界各國都在上升，美國在二○一六年甚至是一九九七年的兩倍！為何罹病的孩子會如此快速增加，是研究上一個熱門的課題。其中兒童曝露在環境毒素之下，可能造成注意力缺失與過動症的課題，引起大家越來越多的關注。
二○一四年研究顯示，有過動症的學童，血液中鉛濃度較高，但汞及鎘濃度則和過動症關聯性不大 。2010年的文章則確定，一般美國兒童體內的有機磷殺蟲劑濃度增加，可能和過動症盛行率增加有關 。2018年最新研究則指出，兒童曝露在塑化劑雙酚A和過動症的發生有直接關聯性 。
5.藥物治療宜留意食慾減退及睡眠障礙等副作用
一般過動症的治療藥物分兩大類別：一為中樞神經活化劑（CNS Stimulant），另外是非中樞神經活化劑（Non-Stimulant medications）。
中樞神經活化劑是一種擬交感神經藥物，可作用在中樞神經，刺激多巴胺及正甲狀腺素傳遞。中樞神經活化劑已被證明可以改善認知能力、課業表現，以及行為表現。最常見的副作用為食慾減退及睡眠障礙，較少見的副作用尚有情緒障礙及嗜睡。
重點來了！有研究團隊擔心接受中樞神經活化劑治療的兒童，將來濫用毒品的風險可能較高；但是，後來同一團隊研究證實：接受中樞神經活化劑治療的過動症兒童，長大後反而較少濫用毒品！不過，如果是家長自行上網，查詢到了這些資料，會很難弄清楚這些網路資訊的來龍去脈，覺得莫衷一是而無所適從；更甚者，萬一只有看到前半段的「將來濫用毒品的風險較高」，肯定會自行下結論，堅持不給孩子藥物治療，以至於嚴重耽誤孩子的病情！
最常用的中樞神經活化劑，包括：利它能（methylphenidate, Ritalin）以及長效劑型專思達（Concerta）。有三十％過動症的孩子對中樞神經活化劑效果不佳，其中大多數是合併焦慮症或憂鬱症共病的患者。這時就要考慮使用非中樞神經活化劑：思銳（atomoxetine）、降保適（Clonidine）及壓適妥（Guanfacine）為其中最常用者，最適用於合併有習慣性抽動及妥瑞氏症共病的患者。
兒童營養功能醫學：過動兒不開藥的處方箋
除了減少環境的毒素外，在營養功能醫學方面，如果想另外補充營養素，可以視孩子狀況先考慮維生素D、鋅、鐵、鎂、ω-3脂肪酸、維生素C及維生素B群，有效益的營養素羅列如下：
- 有學者發現補充鋅對過動症孩子的症狀有改善，懷疑缺乏鋅可能是造成過動症的原因之一。
- 荷蘭研究者則發現，左旋肉酸使半數過動症孩子改善注意力缺失症狀及減少攻擊行為。
- 二○○六及二○一六年兩篇研究結論是，接受補充鎂及維生素 B6 的過動症孩子，症狀比對照組進步。
- 二○○八年權威雜誌刊登，補充鐵劑對過動症孩子有幫助。
- 二○○九年一項隨機雙盲試驗顯示，補充魚油確實對過動症孩子的症狀改善有幫助。
- 二○一八年最新研究顯示，維生素D可改善過動症孩子的認知功能。
- 補充α-亞麻油酸及維生素C有助過動症孩子的症狀改善。
- 補充維生素B12可改善過動症孩子的學習問題。
- 過動症患者的維生素B2、維生素B6及葉酸比一般人低下。
- 補充酪胺酸及5-羥基色胺酸，可增加體內多巴胺及血清素，而改善過動症孩子的症狀。
- 有研究認為茶胺酸可以讓過動症的小孩容易入睡。
- 研究發現過動症孩子的鐵、鎂、維生素D及鋅較正常值低。
- 褪黑激素可安全有效治療過動症孩子的入睡困難 。
- 二○一八年研究顯示，過動症孩子體內錳濃度較高。
- 研究顯示過動症孩子體內碘濃度較低。
- 過動症孩子體內氧化壓力偏高，抗氧化營養品補充可能有益。
- 人蔘被證實可以改善過動症孩子的不專心症狀。
- 銀杏（Ginkgo biloba）雖然治療過動症孩子效果不如利它能，但是相對來說副作用也較少。
- 葉酸可改善因利它能造成的食慾減退副作用。
【效果見證】過動兒積極治療與否，對往後的人生影響大
小華被醫師確診為注意力缺失與過動症，小華的父母親都受過高等教育，看診前已上網遍查過相關資料，所以對這個診斷結果並不意外。醫師建議要給予藥物治療，但是也由於有上網接受到一些偏差資訊，所以他們堅持不願意給予小華藥物治療。
我在門診看到小華時，已是他診斷為過動症十年後了。他在小學中年級時，開始出現偷錢、說謊的行為。上了國中，流連網咖、翹家整夜未歸是家常便飯。甚至從國三開始，輟學至今已經三年，不但早就是個老菸槍，甚至被懷疑有偷偷在吸毒品。他被帶來一次門診後，就未再回診，偶爾想到這個孩子，我都深深覺得惋惜……。
採取共病治療，親師都感受到孩子的種種改變與進步
延啟相對來說幸運得多！經過幼稚園中、大班的行為治療及觀察期，雖然他的過動症狀明顯減緩，但是他的注意力不集中症狀還是持續。所以在小一時候，他開始接受利他能治療；剛開始效果不錯，用了一年後，雖然有持續藥物加量，但是他上課又開始恍神。媽媽把他帶到我門診，希望能給她一些建議。
- 時鬆時緊的管教策略：我請延啟的爸媽，平時一定要和老師保持良好的溝通，隨時了解孩子在校的狀況。並拜託老師把他在教室的座位，安排在前排靠近老師處，比較不會因為距離太遠，造成他容易放空發呆。寫功課的時候，要在自己的房間及書桌，書桌要收拾整齊，用不到的文具雜物都收到抽屜裡面。而且唸書及做功課時，爸或媽都陪伴在旁。他過動症狀雖已大幅緩解，但還是很難安靜地玩或參與休閒活動，以致常引起爸爸大聲喝斥。我和爸爸溝通「過動的孩子，只要在他不引起自己及他人危險的前提下，管教上就睜一隻眼閉一隻眼，這樣雙方日子才能過得輕鬆。」這樣就慢慢舒緩了原本有些緊張的親子關係。
- 治療鼻過敏，改善睡眠品質：在門診時，我發現延啟鼻子過敏，造成每晚鼻塞，因而睡眠品質差，第二天就極容易恍神。所以檢測了過敏原，並同時治療他的過敏性鼻炎。過敏原檢測發現他對蝦子有嚴重過敏，便請他們嚴格避免食用。
- 增加運動量，緩解過動症狀：延啟的運動量不足，我請父母親務必週六、週日，要帶他去戶外至少運動一小時以上，再加上週三下午。這樣一週至少有三天的時間有運動到，這對過動兒症狀緩解非常的重要。
- 嚴格控管3C使用時間，每天不超過一小時：他平日常沉迷在手機遊戲，而看電視、玩手機及打電玩都易加重注意力缺失症狀。我請父母親下載手機控管軟體，嚴格管制每日使用時間不得超過一小時。
- 排除體內毒素，以不鏽鋼水壼取代塑膠水壼：塑化劑檢測發現，延啟體內的雙酚A居然超過上限值五倍！仔細追問得知，他用的水壺是聚碳酸酯（PC）的塑膠水壺。除了請雙親立刻換成不鏽鋼材質水壺外，平時一定要讓他多喝水，也要多吃含芥蘭素的食物，如青花菜、花椰菜及甘藍菜等，以幫助排毒。
- 補充體內偏低營養素，從全班倒數進步到前五名：營養素檢測結果，鐵、鎂、維生素D及鋅較正常值低。除了飲食衛教，要多攝取含豐富鐵、鎂、維生素D及鋅的食物外，也另外給予補充。
延啟的症狀日漸緩解，功課也持續進步中，半年後居然功課從倒數幾名進步到前五名！被老師在聯絡簿上，寫上課恍神的次數也幾乎沒有了，藥物也減少到只吃一種，一天一次。雙親不再一天到晚盯著糾正他，親子關係也終於得以舒緩了。
家有注意力缺失過動症兒，掌握4件事
減少食品添加物和過敏原
- 色素
- 人工甘味劑
- 防腐劑
減少分心的環境
- 每天至少運動1小時
- 書桌只放必用的文具和書
- 限制使用3C產品的時間
同時治療共病
- 睡眠障礙
- 焦慮症
- 憂鬱症
減少環境毒素
- 鉛
- 有機磷殺蟲劑
- 塑化劑
本文摘自《兒科好醫師1孩子生病不一定靠藥醫：最新整體療法＆兒童營養功能醫學》／胡文龍（澄清醫院小兒科主治醫師）／新自然主義
看了這篇文章的人，也看了...
