又依據110年衛福部的死因統計，每十萬人當中約有220人因為惡性腫瘤死亡，連續40年佔據十大死因之首位，其中乳癌佔了24.6人（每十萬人）排在第四，但在全女性當中，僅次於氣管、支氣管和肺癌之31.3人（每十萬人）排在第二。
2013年，著名女星安潔莉娜裘莉為了預防癌症，進行切除乳房手術的新聞轟動一時，頓時之間，乳癌二字躍上媒體頭版，無論是風險因子、分類、治療、預後等乳癌的相關資訊，都成為眾人的焦點。乳房向來被視為女性之重要象徵，然而，預期中的癌症風險及伴隨而來之治療、後續恢復，竟會使公眾人物在罹癌之前就做出切除的決定，可想而知若不幸罹癌，後續狀況將會相當嚴峻，如何治療也變成了大家關心的一大重點。
乳癌的分類方法
不過，在了解各種眼花撩亂的乳癌治療方式，如外科手術、放療、賀爾蒙治療、化療、標靶治療、免疫治療、細胞治療之前，我們必須先瞭解醫學上「如何分類」乳癌。
簡單來說，癌症的分類不外乎兩種方式，「腫瘤細胞的基因」以及「腫瘤組織的狀態」。常聽見某位病人得了「三陰性乳癌」，指的就是有三種常見的、由基因決定的蛋白質，而這位病人的腫瘤細胞上面一個都沒有，這通常也象徵著不好的預後；另一方面，腫瘤組織的狀態則可以用「是第一次發生或復發」、「組織大小」、「邊界是否明顯」、「腫瘤位置（包含腫瘤是否轉移至乳房組織、淋巴結、遠端器官等）」、「顯微鏡下的長相等」，進行進階的分類。
乳癌治療方針的制定
有了大致的分類原則之後，接下來我會引用國際通用的乳癌治療基準（NCCN guidelines version 4.2022 - breast cancer）的指引，簡略說明乳癌的評估方式與治療原則。
首先，我們會看腫瘤細胞是否侷限在乳管內，如果是，則稱之原位癌（non-invasive ductal carcinoma in situ），若否，則稱之侵襲癌（invasive breast cancer）。
原位癌相較於侵襲癌較為輕微，醫師會根據腫瘤細胞散佈的程度及病人的意願，決定是否進行外科手術，以及外科手術後是否進行輔助性治療，包含賀爾蒙、化療藥物、標靶藥物、免疫療法等。若為侵襲癌，則會評估腫瘤細胞是否復發及轉移至遠端器官，決定外科手術「前」是否也要進行輔助性治療。若已轉移至遠端器官，通常已屬於較後期的癌症，以減輕病人痛苦為目的的緩和治療，也有可能納入討論。
乳癌的治療方式
接著，我會簡單介紹上述段落中提到的各種治療方式。
外科治療
外科手術又分成乳房保留手術，適用於大小較小，離乳頭乳暈較遠，單一顆的腫瘤，以及全乳房切除手術，會將患側全部乳房組織移除並進行重建，以及改良型乳房根除手術，根據前哨淋巴結冷凍切片結果，決定是否進行腋下淋巴結廓清術。
放療
術後常會進行的放射線療法，是用高能量的放射線破壞癌細胞基因，進而使癌細胞死亡，常用於邊緣不明顯，或有部分皮膚侵犯之腫瘤。另外，乳房保留手術的患者，常需要腋下淋巴結放療確保治療成效。
賀爾蒙治療
術前、術後常用的賀爾蒙治療，是利用雌性激素會刺激乳癌細胞生長的特性，發展出兩種方法。一是從源頭阻止雌性激素的生成，常見的例子有「諾曼癌素Exemestan (Aromasin)」 、「安納柔 Anastrozole (Arimidex)」、「利妥柔”艾威群” (Femara)」等三種藥物，透過抑制雄性激素變成雌性激素的路徑，減少雌性激素生成，適用於停經後女性。二是阻止雌性激素與乳癌細胞的雌性激素受體結合，可用於停經前女性，如「泰莫西芬Tamoxifen」、「弗瑞斯錠Toremifene」等。
化療
術前、術後常用的化學治療，則是利用癌症細胞分裂快速的特性，特別針對「快速分裂」的細胞作用，比如紫杉醇類、鉑類、植物鹼類藥物等。但正常人體中，除了癌症細胞之外，如毛髮的毛囊細胞、骨髓的血球細胞、消化道細胞、生殖細胞等也會快速分裂，因此副作用較多，常見的像掉髮、疲倦、喪失食慾、噁心嘔吐等。
術前、術後常用的標靶藥物，則是針對癌症細胞獨有的分子作用，如乳癌當中相當重要的HER2-positive亞型，就有許多相對應的藥物，如「賀癌平Trastuzumab(Herceptin)」、「泰嘉錠Lapatinib(Tykerb)」等，前者扮演HER2蛋白的單株抗體，後者則能抑制HER2蛋白之酵素功能。好處是人體中其他正常細胞不會有這些分子，就不會有上述化療的副作用，但是個別藥物還是會有自己專屬的副作用，比如賀癌平可能會造成心毒性，也有較高比例使用泰嘉錠的病人出現腹瀉的副作用。
免疫療法
術前、術後常用的免疫療法，則是利用腫瘤細胞逃避體內免疫系統的功能，設計破壞此功能的藥物。簡單來說，白血球上的PD-1如果開著，可以殺死癌症細胞，但有些癌症細胞會分泌PD-L1去結合PD-1，把它關掉。「吉舒達Pembrolizumab (Keytruda)」的作用是可以跟PD-1結合並使其維持開放，就不會被癌症細胞關掉，此藥物也已經被證實對三陰性乳癌的患者療效更好。
結語
以上大致簡介如何評估病人狀態以及各種治療方式，至於一開始如何發現腫瘤、定期篩檢的重要性，光是上述內容，也還有許多更進一步的問題可以問，無論是系統性療法當中，手術前與手術後做有什麼差別？大致理解各種藥物的作用機制之後，實際上要用哪種賀爾蒙、化療藥物、標靶藥物、免疫藥物？每種藥物用多少、用多久？乃至於腫瘤多大算大？轉移到幾顆淋巴結算多？放射線治療要用多強、用多久？這些問題也都相當重要，而回答這些問題就是各個已經在統計、還在進行、正要開始的臨床實驗的重點，雖然因為細節過於繁瑣，沒有在此一一列舉，不過我們還是可以期待未來醫學的發展，能造福更多因為癌症而痛苦的人們！
參考資料:
- 國民健康署資料
- 衛生福利部統計處資料
- Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, Hamed H, Holli K, Howell A, Forbes JF; IBIS-I Investigators. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):67-75. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71171-4. Epub 2014 Dec 11. PMID: 25497694; PMCID: PMC4772450.
- Sengupta PP, Northfelt DW, Gentile F, Zamorano JL, Khandheria BK. Trastuzumab-induced cardiotoxicity: heart failure at the crossroads. Mayo Clin Proc. 2008 Feb;83(2):197-203. doi: 10.4065/83.2.197. PMID: 18241629.
- Crown JP, Burris HA 3rd, Boyle F, Jones S, Koehler M, Newstat BO, Parikh R, Oliva C, Preston A, Byrne J, Chan S. Pooled analysis of diarrhea events in patients with cancer treated with lapatinib. Breast Cancer Res Treat. 2008 Nov;112(2):317-25. doi: 10.1007/s10549-007-9860-9. Epub 2008 Jan 20. Erratum in: Breast Cancer Res Treat. 2009 Jan;113(2):409-10. PMID: 18204897.
- Schmid P, Cortes J, Pusztai L, McArthur H, Kümmel S, Bergh J, Denkert C, Park YH, Hui R, Harbeck N, Takahashi M, Foukakis T, Fasching PA, Cardoso F, Untch M, Jia L, Karantza V, Zhao J, Aktan G, Dent R, O'Shaughnessy J; KEYNOTE-522 Investigators. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020 Feb 27;382(9):810-821. doi: 10.1056/NEJMoa1910549. PMID: 32101663.
作者簡介：問8線上健康諮詢，透過民眾的詢問分析出國人對醫療知識的缺口，並提供正確的醫療健康資訊。 問8線上諮詢臉書、 問8線上諮詢官網
看了這篇文章的人，也看了...
