提到節流，會想到什麼？裁員、降低醫療水平、簡化服務品質？這些陳舊的思考，都不是能搶救健保的創新思維。
高齡化加少子化， 健保財務雪上加霜健保實施至今，已歷經四次財務危機。每一次，政府都以提高保費來度過眼前難關。在我們探討節流方案之前，先來看看，究竟是
哪些因素或驅力，造成健保的財務困頓
。第一個驅力是持續引進昂貴的醫療新科技。世界各地的醫療團隊不斷地針對各種疾 病，研發出最先進的醫療器材與藥物，病人也會希望政府引進這些創新的醫療科技。
但整個社會能投入全民健保預算有限，如果必須同時給付高價的新技術與新藥物〈如治療癌症的標靶藥物〉，又要支付大量的小病藥物〈如感冒藥〉，全民健保很難不透支。
第二個是人口結構高齡化。現今每一百個台灣人，就有12位65歲以上老人。年紀愈大，我們需要健保，但更需要健康。健保必須拉回「保險」的本質，讓被保險人為自己的「不斷出險」負擔部分責任。
病痛愈多，醫療花費相對也高。假設65 歲以上老人的疾病發生率不變，那光是「老年人口增加」單一因素，每十年健保的總支出就會增加一千億元。當然，人口結構之所以會高齡化，跟先進的醫療技術延續人們生命，以及第三個趨力─少子化亦息息相關。
年輕人變少，老年人相對增加。少子化是人口結構變化裏最讓人擔心的趨勢。民國五十年代，每年約有四十二、三萬新生兒出生；到了民國九十年前後開始少於三十萬，近年更遽減至十六、七萬，僅剩十年前的一半。
中情局世界概況〈The World Fact Book〉估計各國二〇一三年的出生率，台灣在223國中排名第215名，是倒數第9。台灣社會在朝向高齡化發展時，又面臨了少子化的衝擊。
花錢的人大量增加，工作賺錢與付保費的人卻在大幅減少，使得原本已然入不敷出的健保財務問題更是雪上加霜。最後一個因素，即是健保制度本身。
在沒有全民健保的國家，罹患罕見疾病或絕症，必須支出相當高昂的醫療費用。台灣因為有健保，重症病患的負擔得以減輕，財務風險獲得分擔，這部分符合保險本質。
但除此之外，現行制度讓民眾繳了一定金額就能「看到飽」，也衍生出病人「逛醫院」、囤藥的貪小便宜心態。沒有適當的規範來節制民眾使用醫療資源，不僅浪費健保美意，人滿為患的門診與急診，更讓醫護人員不堪負荷。
增加保費可以嗎？健保既然虧本，為何不大幅增加保費？有人認為全民健保還有很大的調漲空間，並以美國每年有17％的GDP是花費在醫療保險上，而台灣不到7％來立論。
但持此觀點者沒有考慮到，小國台灣不像美國，持續有境外移入的青壯人口補充勞動力。除非台灣在短期的未來，就能啟動重大的產業轉型成功，減少維持國家GDP所需要的工作人力，否則再過二十年，青壯人口少了一半，GDP如何維持現在的成長水平？
屆 時，政府與人民又哪有收入支付節節高升的保費？健保初衷，是讓弱勢不因貧困而無法就醫。但實施至今，已被社會福利化，成為一個全民皆仰賴的制度，因此，健保是不能倒閉的。
不能宣告破產、調高保費又變成向未來舉債，健保該如何節流？個人淺見是在某些層 面上，健保必須拉回「保險」的本質，讓被保險人為自己的「不斷出險」負擔部分責任。
以汽車險為例，前一年出車禍的人，隔年的保費就較高。有此規範，駕駛才會有動機小心 駕駛；或者就算出了點小事，也不隨便出險，以免下一個年度保費大增。參考此概念，或許有機會把「不反對看病」的制度，變成「鼓勵健康」。
不反對就醫，更鼓勵健康
作者: 王明鉅 醫師
．台大醫院竹東分院院長
．台大醫學院教授