肋骨骨折的成因解析：從創傷到疲勞性骨折
病人：最近打高爾夫後開始背部不舒服，休息了幾個禮拜都沒比較好。
醫師：請問有其他的症狀嗎？
病人：偶爾會有呼吸疼痛的狀況。
醫師：可能要注意是否有肋骨骨折或肋間肌肉拉傷的問題。
肋骨骨折通常發生在胸部創傷之後，通常是鈍器外傷的結果，尤其是在接觸性運動中，另外划船、揮動高爾夫球桿和棒球投擲也可能導致肋骨疲勞性骨折。在童年時，肋骨相對於脊柱在矢狀平面上會有較差的旋轉；隨著成熟，肋骨傾向於向上旋轉，胸椎變得更加後凸。
流行病學（Epidemiology）
創傷性骨折
上區四根肋骨骨折比較少見，因為被肩部結構保護得較好，上區包括第一至第四根肋骨，這區骨折通常需要高速創傷，可能伴隨著血管或臂神經受傷，如果真的有骨折，可能足以造成肩部其他骨骼骨折，必須考慮到深層器官（如肺、心、支氣管、血管和/或食道）的損傷。
- 中區四根肋骨（第五到第九）的鈍性傷害常常導致骨折，尤其是在接觸性運動中，如美式足球、曲棍球和橄欖球，也有可能是側面或後方的力道撞擊。
- 下區三根肋骨的（10-12）撕脫性骨折多發生在腹外斜肌附著處，例如棒球投手和擊球手。多發肋骨骨折多發生於汽車、摩托車、山地車、自行車賽等高衝擊創傷
疲勞性骨折
- 在棒球投手、網球運動員和長曲棍球運動員中，主要投擲側第一肋骨的疲勞性骨折已有相關研究，被認為是由於前斜角肌的反覆收縮所致。
- 划船者、游泳選手可能出現中區肋骨的前外側或側面疲勞性骨折。有研究建議，訓練中的精英划船者出現局部肋骨疼痛時應被視為疲勞性骨折，直到確認正常。
- 第四至第八肋骨的側面或前外側，因為腹外斜肌的反覆收縮，高爾夫球手的疲勞性骨折通常發生在主導側的後內側。
- 棒球運動員可能出現浮肋的疲勞性骨折。
風險因子（Risk Factors）
- 肋骨疲勞性骨折容易發生在對上半身需求增加的運動中，例如高爾夫、賽艇、體操、棒球、網球、球拍運動和舉重。過度使用和技術不佳會導致肋骨疲勞性骨折。
- 有骨骼或關節疾病、骨質疏鬆、骨腫瘤、轉移性癌症、營養不良和鈣缺乏的病史。
病史（History）
- 急性肋骨骨折通常在胸部創傷後出現，也可以是跌倒時手臂伸直摔倒造成。
- 疼痛通常局限在一到兩根肋骨，通過頻繁深呼吸可以重現或加劇疼痛。
- 疲勞性骨折通常發生在高強度訓練的精英運動員身上。
如果外傷發生在上胸部，應特別注意頸部、肩部和主要血管 ，如果下胸部發生外傷，應進行徹底的腹部檢查以排除肝臟、脾臟、胃腸道和腎臟的損傷。
診斷工具
- X光：標準的後前位（PA）和側位胸部X光片足以識別一些肋骨骨折，但靈敏度較差，X光可能多達60%的肋骨骨折患者未出現骨折異常，除了出現併發症、持續疼痛和癒合不良的情況外，不需要常規重複拍X光。
- 骨頭掃描：在病理過程早期診斷肋骨壓力性骨折的推薦檢查之一，但是需要安排時間可能較久，例如除了肋骨以外的存在的骨病變、腫瘤侵犯胸壁、肋骨病變為癌症轉移等。
- 超音波：對於很小或線性骨折，使用X-ray可能不易診斷，搭配超音波能夠提高診斷率，透過肋骨前緣超聲波不平整來識別，超音波檢查時探頭要輕壓，可能會引起一些患者的不適，另外有些醫師也會用來協助診斷肋骨受傷的併發症，如胸壁血腫和胸膜積液或血胸。
- 電腦斷層：評估胸部創傷的主要影像學檢查方法，包括肋骨骨折及相關併發症，可以幫助區分創傷性和病理性骨折。
- 核磁共振：對於肋骨骨折外合併其他軟組織問題時可考慮，不用於急性創傷性肋骨損傷診斷，它可用於幫助識別疲勞性骨折、肋骨骨折、相鄰軟組織損傷和肋間肌損傷
初期治療（Acute Treatment）
- 在大多數單一肋骨骨折的情況下，胸部X光片是建議的初步檢查。
- 骨折後幾天內的疼痛可能會很嚴重，初期1-2周建議多休息減少活動，疼痛控制是治療的基本，如果有明顯疼痛建議在受傷 3 至 6 週內進行。
- NSAID可能會減少疼痛，另外局部肋間神經阻斷是一種選擇，硬膜外麻醉也是控制疼痛的方法之一。
- 護腰或胸帶有助於緩解疼痛，但應謹慎行事，可考慮短期使用，因為固定可能會抑制深呼吸，導致肺擴張不全和可能的肺炎
預後（Prognosis）
- 多數肋骨骨折會在 6 到 8 週內癒合，運動員可以根據疼痛允許的情況逐漸增加活動量。
- 鼓勵運動員在耐受範圍內繼續活動，但接觸性運動應在傷後首3週內完全避免。
- 肋骨疲勞性骨折的治療與其他疲勞性骨折類似：限制高強度活動3至6週，然後在可耐受的情況下逐漸恢復活動。
參考資料:
- Radiographics. 2017 Mar-Apr;37(2):628-651. doi: 10.1148/rg.2017160100.
- Rib Stress Fracture - Knee & Sports - Orthobullets
作者簡介：吳易澄醫師，現任聯新國際醫院運動醫學科主治醫師，經歷包含林口長庚、台北長庚主治醫師、及台北世大運駐診醫師。 吳易澄醫師-運動醫學 復健醫學
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