在面對非常多過敏性鼻炎、鼻竇炎、慢性肥厚性鼻炎甚至鼻息肉的病人，除了第一步生活調整：定期清洗被單、適當空氣濕度、空氣清淨機、營養與益生菌補充外，在藥物的選擇中，除了常見的口服藥，我總是習慣同步開立：類固醇鼻噴劑！
有不少病人，特別是護子女心切的家長，聽到這樣的鼻噴劑都避之唯恐不及！「蛤？類固醇？好可怕！」類固醇鼻噴劑有效嗎？怎麼用？安全嗎？有什麼風險呢？孩子可以用嗎？讓劉醫師一次解答！
類固醇這麼恐怖為什麼還要用？臨床使用多年別害怕！
類固醇常常被稱為「神藥」，大家害怕的其實是早年地下電台「美國仙丹」那種超過安全性劑量的使用，腦海中浮現的是水牛肩、月亮臉，全身器官壞光光的這種恐怖畫面......
但臨床上，只要在安全合理的劑量下使用類固醇，可以降低早期與晚期的發炎反應、延緩過敏症狀、降低發炎激素與酵素的產生，使非常廣泛可以使用在加護病房、手術室、一般病房與門診，也很常用在皮膚科的藥膏當中唷。
類固醇鼻噴劑已是各種鼻炎症狀的第一線選擇之一！
類固醇鼻噴劑（Intranasal corticosteroids）在近年來已經是各種鼻炎的首選治療，不管是單獨使用、合併使用都有著非常好的效果。針對眼鼻癢、打噴嚏、流鼻水與鼻塞的過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎能夠治療，對於黃膿鼻涕、臉部悶脹的急性慢性鼻竇炎，甚至鼻息肉都是首選治療！
這十多年來的研究滿山滿谷，使用類固醇鼻噴劑後，在主觀感受如鼻部症狀量表、眼部症狀量表、生活品質進步量表都可以達到顯著的改善；而在客觀評估下，不管是內視鏡的息肉大小、鼻孔最高通氣量測量，也都可以有明顯的進步。
自2018年12月在巴黎的共識會議之後，2019年成文的ARIA （Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）治療指引的發佈，到2020年這個新世代的治療指引發佈了實際使用與實驗結果，確確實實的臨床證據再再證實：類固醇鼻噴劑可以也建議當成單獨或合併治療的第一線選擇！
更有甚者，最近利用數據資料庫的相關性研究發現，72147個感染COVID-19的病人當中，使用類固醇鼻噴劑有著較低的住院、重症與死亡之風險。雖然機轉上不是直接治療COVID-19，但近期越來越多COVID-19合併類固醇鼻噴劑的良好效果唷！
類固醇鼻噴劑（Intranasal corticosteroids）在近年來已經是各種鼻炎的首選治療，不管是單獨使用、合併使用都有著非常好的效果。針對眼鼻癢、打噴嚏、流鼻水與鼻塞的過敏性鼻炎、非過敏性鼻炎能夠治療，對於黃膿鼻涕、臉部悶脹的急性慢性鼻竇炎，甚至鼻息肉都是首選治療！
這十多年來的研究滿山滿谷，使用類固醇鼻噴劑後，在主觀感受如鼻部症狀量表、眼部症狀量表、生活品質進步量表都可以達到顯著的改善；而在客觀評估下，不管是內視鏡的息肉大小、鼻孔最高通氣量測量，也都可以有明顯的進步。
自2018年12月在巴黎的共識會議之後，2019年成文的ARIA （Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma）治療指引的發佈，到2020年這個新世代的治療指引發佈了實際使用與實驗結果，確確實實的臨床證據再再證實：類固醇鼻噴劑可以也建議當成單獨或合併治療的第一線選擇！
更有甚者，最近利用數據資料庫的相關性研究發現，72147個感染COVID-19的病人當中，使用類固醇鼻噴劑有著較低的住院、重症與死亡之風險。雖然機轉上不是直接治療COVID-19，但近期越來越多COVID-19合併類固醇鼻噴劑的良好效果唷！
不敢讓小朋友用類固醇鼻噴劑？目前研究顯示相對安全！
不過，儘管我們都已經知道類固醇鼻噴劑的好處，使用上仍然讓我們充滿疑慮。不過不用擔心，劉醫師已經替你整理好相關文獻，告訴你：其實很安全！ U.S. Anti-Doping Agency （USADA）美國反禁藥組織嚴格禁止比競賽期間任何口服口含、肛門等粘膜吸收、任何施打在身體上的類固醇使用，BUT，可以接受運動員使用類固醇鼻噴劑唷。因為類固醇鼻噴劑並不會造成全身性反應，反而使得鼻子暢通更增加運動員的表現！
有隨機分派研究發現358個2-12歲孩童使用類固醇鼻噴劑每天一次後，在症狀當中得到很大的緩解，雖偶有鼻出血、咳嗽等症狀，但整體而言是安全有效的治療。14個18歲以上經過手術治療慢性鼻竇炎的病人，連續12週每天兩次沖洗2g高劑量類固醇液mometasone，之後兩週觀察體內可體松Cortisol濃度，並未發現這樣的類固醇使用會影響到下視丘、腦下垂體腺體的分泌。
共33篇文獻的統合分析探討兒童使用類固醇鼻噴劑治療的安全性疑慮，可以證明其安全性在生長發育、身體可體松激素濃度、眼壓都不會有負面影響。雖然文獻中都有提到可能會因使用局部產生鼻出血、頭痛等症狀，但並沒有達到顯著差異。而成人除了偶有鼻出血的風險，也是安全有效。
有個研究統合分析39篇1678個病人，不管使用哪一代的類固醇鼻噴劑，產生Adrenal insufficiency的病人是0.7%，也就是每一千人會有7個可能發生。目前常用的第二代鼻噴劑比例更低到0.58%，每千人有5.8人。使用短期（小於1個月）約0.48%、中期（1-12個月）約1.13%、長期（大於12個月）約1.67%。整體仍可以當作是高安全低風險的藥物。
雖然說是安全，但針對使用CYP3A4 inhibitor類藥物如抗生素（clarithromycin, erythromycin）, 心律不整藥物（diltiazem, verapamil），抗黴菌藥物（itraconazole, ketoconazole）, 抗病毒藥物ritonavir, 金印草/北美黃蓮goldenseal 以及葡萄柚grapefruit，都可能增加影響下視丘-腦垂腺-腎上腺軸的激素調控。
不過，儘管我們都已經知道類固醇鼻噴劑的好處，使用上仍然讓我們充滿疑慮。不過不用擔心，劉醫師已經替你整理好相關文獻，告訴你：其實很安全！
U.S. Anti-Doping Agency （USADA）美國反禁藥組織嚴格禁止比競賽期間任何口服口含、肛門等粘膜吸收、任何施打在身體上的類固醇使用，BUT，可以接受運動員使用類固醇鼻噴劑唷。因為類固醇鼻噴劑並不會造成全身性反應，反而使得鼻子暢通更增加運動員的表現！
有隨機分派研究發現358個2-12歲孩童使用類固醇鼻噴劑每天一次後，在症狀當中得到很大的緩解，雖偶有鼻出血、咳嗽等症狀，但整體而言是安全有效的治療。14個18歲以上經過手術治療慢性鼻竇炎的病人，連續12週每天兩次沖洗2g高劑量類固醇液mometasone，之後兩週觀察體內可體松Cortisol濃度，並未發現這樣的類固醇使用會影響到下視丘、腦下垂體腺體的分泌。
共33篇文獻的統合分析探討兒童使用類固醇鼻噴劑治療的安全性疑慮，可以證明其安全性在生長發育、身體可體松激素濃度、眼壓都不會有負面影響。雖然文獻中都有提到可能會因使用局部產生鼻出血、頭痛等症狀，但並沒有達到顯著差異。而成人除了偶有鼻出血的風險，也是安全有效。
有個研究統合分析39篇1678個病人，不管使用哪一代的類固醇鼻噴劑，產生Adrenal insufficiency的病人是0.7%，也就是每一千人會有7個可能發生。目前常用的第二代鼻噴劑比例更低到0.58%，每千人有5.8人。使用短期（小於1個月）約0.48%、中期（1-12個月）約1.13%、長期（大於12個月）約1.67%。整體仍可以當作是高安全低風險的藥物。
雖然說是安全，但針對使用CYP3A4 inhibitor類藥物如抗生素（clarithromycin, erythromycin）, 心律不整藥物（diltiazem, verapamil），抗黴菌藥物（itraconazole, ketoconazole）, 抗病毒藥物ritonavir, 金印草/北美黃蓮goldenseal 以及葡萄柚grapefruit，都可能增加影響下視丘-腦垂腺-腎上腺軸的激素調控，需要特別小心。
類固醇鼻噴劑這麼多種都一樣嗎？大致相同但略有差異！
簡單來說，類固醇鼻噴劑還有分成第一代與第二代，兩者各有適用的時機，也都有差不多相似的效果，但總體而言第二代的好處是對於身體的影響更少。對於鼻黏膜相對較乾的狀況，使用第二代Ciclesonide這種低張溶液更能延長跟鼻黏膜的接觸時間；而針對相對濕潤的鼻黏膜，使用第一代的Budesonide與第二代的Mometasone furoate（Nasonex內舒拿）這種高張的噴劑，反而較能增加對鼻黏膜的作用、也讓鼻水分泌更收斂，很適合鼻手術、息肉等狀況使用。
至於兩個第二代類固醇鼻噴劑，結構很像的Fluticasone furoate （Avamys艾敏釋）與Fluticason Propionate（歐治鼻舒敏），從化學結構而言，作用後Avamys艾敏釋可能會有更好一點點的效果。為什麼我個人在類固醇鼻噴劑當中最常選擇Avamys艾敏釋與Nasonex內舒拿？一來這兩個都是第二代類固醇噴劑，對身體安全性高；二來這兩個藥都是國外研發原廠進口，品質在世界各地都有認證。雖然噴嘴有些人反應不好按壓，但仍是我在治療過敏性鼻炎當中的首選用藥。
近年來在台灣市場還有出現複方產品如類固醇與抗組織胺鼻噴劑的混合產品Dymista鼻適暢，近期研究不管是改善效果、作用速度，幾乎都完勝現有的類固醇鼻噴劑。缺點是倒流到喉嚨後味道很多人不喜歡，還有目前不在健保給付項目，會是嚴重過敏性鼻炎的更佳選擇。
簡單來說，類固醇鼻噴劑還有分成第一代與第二代，兩者各有適用的時機，也都有差不多相似的效果，但總體而言第二代的好處是對於身體的影響更少。
對於鼻黏膜相對較乾的狀況，使用第二代Ciclesonide這種低張溶液更能延長跟鼻黏膜的接觸時間；而針對相對濕潤的鼻黏膜，使用第一代的Budesonide與第二代的Mometasone furoate（Nasonex內舒拿）這種高張的噴劑，反而較能增加對鼻黏膜的作用、也讓鼻水分泌更收斂，很適合鼻手術、息肉等狀況使用。
至於兩個第二代類固醇鼻噴劑，結構很像的Fluticasone furoate （Avamys艾敏釋）與Fluticason Propionate（歐治鼻舒敏），從化學結構而言，作用後Avamys艾敏釋可能會有更好一點點的效果。
為什麼我個人在類固醇鼻噴劑當中最常選擇Avamys艾敏釋與Nasonex內舒拿？一來這兩個都是第二代類固醇噴劑，對身體安全性高；二來這兩個藥都是國外研發原廠進口，品質在世界各地都有認證。雖然噴嘴有些人反應不好按壓，但仍是我在治療過敏性鼻炎當中的首選用藥。
近年來在台灣市場還有出現複方產品如類固醇與抗組織胺鼻噴劑的混合產品Dymista鼻適暢，近期研究不管是改善效果、作用速度，幾乎都完勝現有的類固醇鼻噴劑。缺點是倒流到喉嚨後味道很多人不喜歡，還有目前不在健保給付項目，會是嚴重過敏性鼻炎的更佳選擇。
會不會終身無法停藥？需要一直規律噴鼻噴劑嗎？
2018年巴黎的共識會議與後續衍生的2019-2020指引也做出一個普遍性的結論：幾乎不存在有病人規律噴藥的。大家都是嚴重時候噴、不嚴重就忘記噴，結果好像也還好？越來越多研究也發現好像「有需要再噴」也可以達到滿好的控制。然而也有研究分析8篇共882個過敏性鼻炎病人，比較鼻噴劑的使用帶來的效益，發現常規照醫囑的使用，比起有症狀想到再用，對於鼻部各項症狀總評total nasal symptom score （TNSS）、生活品質、鼻部吸氣量、打噴嚏、鼻塞都會帶來稍好的結果。但是對於鼻子癢、眼睛癢、流鼻水等等兩種差異就差不多。但如果是使用抗組織胺鼻噴劑，間斷型的使用會的差異會比較大，個人認為跟藥物的持續時間有關。
2018年巴黎的共識會議與後續衍生的2019-2020指引也做出一個普遍性的結論：幾乎不存在有病人規律噴藥的。大家都是嚴重時候噴、不嚴重就忘記噴，結果好像也還好？越來越多研究也發現好像「有需要再噴」也可以達到滿好的控制。
然而也有研究分析8篇共882個過敏性鼻炎病人，比較鼻噴劑的使用帶來的效益，發現常規照醫囑的使用，比起有症狀想到再用，對於鼻部各項症狀總評total nasal symptom score （TNSS）、生活品質、鼻部吸氣量、打噴嚏、鼻塞都會帶來稍好的結果。
但是對於鼻子癢、眼睛癢、流鼻水等等兩種差異就差不多。但如果是使用抗組織胺鼻噴劑，間斷型的使用會的差異會比較大，個人認為跟藥物的持續時間有關。
類固醇鼻噴劑到底該則麼使用才正確？
類固醇鼻噴劑作用時間從60分鐘到8小時都有可能，使用上需要有耐心，我都衛教病人千萬不要噴一下覺得沒效就拿去丟掉，這可是很棒的藥物。
臨床上還是會建議2-3歲以上才開始使用。目前針對懷孕或哺乳的研究非常稀少，也未有確定性，第一代Budesonide有些研究覺得相對安全，而其他鼻噴劑則會將之放在同類固醇的Grade C風險，縱使全身性的影響不高。
另外全身性的副作用非常少，但局部的鼻出血、喉嚨刺激感、喉嚨乾癢咳嗽或是頭痛偶爾會遇到。使用上避免往內側鼻中隔的方向噴是個技巧，有研究建議可以「左手拿噴右鼻孔」、「右手拿噴左鼻孔」來避免太往中間噴。
雖然我更常使用Avamys多過Nasonex作為鼻炎的控制，但研究指出長期使用偶爾的鼻出血比例，Avamys可能較Nasonex更多一些些，可以當成臨床使用的一些參考。
面對過敏與其他鼻炎，積極治療是最有價值的事情
正因為小小的症狀，有大大的影響，面對過敏與其他鼻炎，我都建議要積極治療。治療的步驟我反覆強調，生活調整、藥物治療、手術介入；治療的原則我也不斷提到「吃藥是為了，不再吃藥」、「手術是因為，真有必要」。
參考資料:
- ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system Allergol Select. 2019; 3（1）: 22–50. Published online 2019 Dec 30. doi: 10.5414/ALX02120E
- Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma （ARIA） guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation （GRADE） and real-world evidence Review J Allergy Clin Immunol . 2020 Jan;145（1）:70-80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019 Oct 15.
- Topical corticosteroids for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: GRADE systematic review and network meta-analysis J Allergy Clin Immunol . 2022 Aug 12;S0091-6749（22）01050-8. doi: 10.1016/j.jaci.2022.07.023. Online ahead of print.
- Intranasal antihistamine and corticosteroid to treat allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis Allergy . 2022 Jun 18. doi: 10.1111/all.15415. Online ahead of print.
- Intranasal Corticosteroids Are Associated with Better Outcomes in Coronavirus Disease 2019 J Allergy Clin Immunol Pract . 2021 Nov;9（11）:3934-3940.e9. doi: 10.1016/j.jaip.2021.08.007. Epub 2021 Aug 23.
- Intranasal fluticasone furoate in pediatric allergic rhinitis: randomized controlled study Randomized Controlled Trial Pediatr Res . 2021 May;89（7）:1832-1839. doi: 10.1038/s41390-020-01180-0. Epub 2020 Oct 2.
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- Hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression and intranasal corticosteroid use: A systematic review and meta-analysis Meta-Analysis Int Forum Allergy Rhinol . 2022 Jan;12（1）:11-27. doi: 10.1002/alr.22863. Epub 2021 Jul 14.
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- Intranasal Corticosteroid Therapy: Systematic Review and Meta-analysis of Reported Safety and Adverse Effects in Adults Meta-Analysis Otolaryngol Head Neck Surg . 2020 Dec;163（6）:1097-1108. doi: 10.1177/0194599820931455. Epub 2020 Jun 16.
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- The prevalence and current opinion of treatment of allergic rhinitis in elite athletes Review Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2011 Apr;11（2）:103-8. doi: 10.1097/ACI.0b013e3283445852.
- As-needed intranasal corticosteroid spray for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis Meta-Analysis Rhinology . 2022 Aug 1;60（4）:242-251. doi: 10.4193/Rhin21.355.
- The Debate: Regular Versus As-Needed Use of Intranasal Corticosteroids for a Patient-Centered Approach Editorial J Allergy Clin Immunol Pract . 2021 Mar;9（3）:1374-1375. doi: 10.1016/j.jaip.2020.11.019.
- Combined medical therapy in the treatment of allergic rhinitis: Systematic review and meta-analyses Int Forum Allergy Rhinol . 2022 Apr 21. doi: 10.1002/alr.23015. Online ahead of print.
- Using intranasal corticosteroids CMAJ. 2021 Jan 11; 193（2）: E47. doi: 10.1503/cmaj.201266
本文獲得「劉承信醫師」授權刊載， 原文出處
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