面對兒童生長，骨齡比真實年齡更重要！
兒童節將至，而父母親面對兒童生長問題的困擾，隨著時代有所不同，然擔憂的狀況卻是與日遽增，以往擔心小朋友營養不良長不高，現在卻擔心會提早發育導致長不高，門診為兒童早熟來就診的愈來愈多，父母臉上總是憂心忡忡，小朋友面對父母的情緒也快樂不起來。
其實隨著醫學進步，只要正確認識兒童的生長，定期追蹤小朋友的骨骼年齡，早期發現問題及早治療，小朋友都可以符合真實年齡的生長，不必過度擔憂，以下就來介紹如何正確認識兒童的生長。
兒童有兩種年齡計算方式：生理年齡、骨骼年齡
醫學上，兒童有兩種年齡計算方式，一種是生理年齡（Chronological age），一種是骨骼年齡（Skeletal age or bone age）。所謂的生理年齡是由出生日算起之實際年齡，而骨骼年齡則是反映骨骼成熟度的人工評估年齡。評估骨骼年齡的基礎是根據身體在發育過程之中，各個骨化中心（ossification center）會有一定的出現次序和成熟時間（圖一），因此骨骼年齡代表的是在某個時間點上骨骼成熟階段的平均值。
▼圖一：手掌各個骨化中心出現次序和成熟時間
兒童身體在發育過程中，各個骨化中心都會經過相似的階段過程，包括出現、發育及成熟階段。相同生理年齡的兒童可能會有截然不同的骨骼年齡，而骨骼年齡會影響到青春期出現的早晚及最後的身高表現。
每個兒童的骨骼成熟過程，都會有自己特殊的節奏，是根據個人之先天因素（子宮內發育過程、母親之營養疾病、環境之汙染）、遺傳因素（人種、基因、性別）及後天因素（飲食、運動、睡眠、內分泌、藥物、疾病、環境賀爾蒙）而形成的。相對於生理年齡、身高、體重，骨骼年齡是種反應身體發育成熟階段上較可靠的指標。除臨床診斷及治療的應用外，在體育科研領域，骨齡是預測運動員發育及選秀的關鍵指標；在法醫學領域，骨齡則作為鑒定年齡的重要手段，有助於精準量刑。
性早熟患病率逐年上升，骨齡評估很重要
近年來，兒童超重肥胖問題日漸突出，性早熟患病率逐年上升。這些小兒內分泌問題的發生，與遺傳、環境因素及生活方式密切相關，若不及時治療，會給患兒體格發育、心理發育、就業、婚姻等，帶來許多不良影響，而診斷該類疾病的關鍵指標之一就是骨齡。許多家長對於自己小孩的身高特別在意，也期望能早點知道小孩到底可以長多高，人體身高的增長關鍵在於骨頭成長的情形以及生長板（growth plate）（又稱骨骺板epiphyseal plate）是否已經癒合，一旦生長板癒合表示骨骼成長結束，人體將不容易再增高。
目前最被普遍使用的方法是左手X光照射的骨齡評估（圖二），以手掌X光片評估骨齡的方法有幾個好處，因為手掌的骨節很多，相對的骨化中心也多，較容易比較出不同階段的骨骼發育。在1900s年代早期的人類學會議就決定統一以左側身體做人體測量之標準，一般來說慣用右手的人多，相對地右手也較容易受傷，因此評估左手比右手來的穩定可靠。
▼圖二：標準之評估骨齡用左手手掌X光片涵蓋範圍
另外，左手X光照射遠離身體重要器官，相對於頸椎X光照射，對身體內臟器官如甲狀腺影響較少。照一張標準之左手骨齡X光所接受之放射線劑量約0.0001-0.1mSV，相當於處在大自然環境自然輻射中20分鐘或坐飛機在高空中2分鐘之輻射劑量，是可被接受的。（Huda 1998）
骨齡攝影檢查前應去除手上飾品，以免干擾指骨成像，雖然X 光暴露成像時間僅僅數秒鐘，如果無法配合的兒童不僅檢查時間延長，且在X 光攝影檢查如當時有移動假影、位置偏移等，以致需重複照射，不僅會增加輻射線暴露劑量，同時也無法提供良好的影像提供臨床治療的參考，因此需要家長協助陪同安撫小朋友接受檢查。
骨齡X光片正確照法及兩種判讀方法
左手X光照射的骨齡評估，很重要的是X光片的正確拍攝及清晰度，正確照法必須注意下列事項：
- 左手面向下，平放在片夾上，指頭外展，由手背向手掌方向照射。
- 中指方向應保持與前臂之方向相同，成一直線。
- 手指自然平放，不必緊壓片夾，拇指自然外展約30度角。
- X光照射管中心點，應對準中指第三指節之節結末端（約在手背正中心）。
- X光照射管應垂直片夾照射，與片夾之距離76公分。
- X光之設定在45-60 kVp （依年齡略調整）。
- X光照射範圍，包含橈骨與尺骨手腕側 3-4公分即足夠，不必太多。
目前國內判讀骨齡方法主要有兩種。第一種是Greulich-Pyle圖譜判讀（GP），自1959年發表後被廣為使用至今，其方法是用左手張開由手背向手心正照之X光片和標準之骨齡圖譜做比較。此圖譜中，男生有31個年齡圖譜（0-19歲），女生有27個圖譜（0-18歲），主要比對各骨逅（epiphysis）出現之時間及生長盤和鈣化骨頭之形狀變化，以最近似之標準骨齡圖譜做出骨齡判讀。
此法主要缺點是主觀性強，正確的判讀需要經驗的累積及臨床病人生長發育資料之印證，沒經驗者不易做出正確判讀。此法是根據美國Ohio州Cleveland地區1917-1942年間中上階層白人小孩之X光片做成的，很多學者都發現骨齡是有人種差異，不同人種應該有自己的骨齡標準，而不是用白人的圖譜來套用。雖說如此，用來預估青春期出現時間及推測最終身高的準確性還不錯，合乎臨床實用目的。台灣小兒內分泌科及 X光科醫師大部分均是以GP圖譜判讀骨齡，所需花費時間較短（平均0.9-1.4分鐘），適合門診實際應用，目前全世界仍以此法為主流。
第二種為 Tanner and Whitehouse以計分法在1962-2001年間發展的骨齡判讀方法，由手掌30塊骨頭選出20塊，每個骨頭之發育個別定義出8至9個階段，分別給予不同之計分，分數加總對應到統計圖表可以算出骨齡。他們發現骨齡之成熟時間會隨時代進展而改變，標準版本也由1962年之TW1演變至1983之TW2及2001年之TW3。
TW1,TW2主要使用的骨齡資料是來自1930-1960年代英國中下階層的兒童，TW3則是增加參考1990年歐洲及美國兒童之資料。TW3平均每張骨齡之判讀時間約為7.9分，比GP圖譜判讀1.4分多，目前主要使用於英國，美國76%兒科醫師仍使用GP圖譜判讀。TW法優點是明確定義每個骨頭之發育階段，使後續的研究有嚴格比較之標準。
骨齡評估區分六時期，關注重點有所不同
臨床醫師骨齡評估關注重點大致區分為六個時期：
- 嬰兒期：女性從出生到10個月，男性從出生到14個月，以評估腕骨及橈骨骺為主。
- 幼兒期：女性從10個月到2歲，男性從14個月到3歲，主要看手部長骨骨骺板的數目。
- 青春期前期：女性從2歲到7歲，男性從3歲到9歲，主要評估指骨骨骺板的大小，未完全成型的尺骨、橈骨骨骺板。
- 青春期早期與中期：女性從7歲到13歲，男性從9 歲到14 歲，主要評估遠端指骨（第一）和中間指骨（第二）指骨骨骺板的大小，在姆指骨與第一掌骨間的芝麻骨（sesamoid）是這個時期的重要參考點。
- 青春期晚期：女性從13歲到15歲；男性從14歲到16歲，主要評估骨骺板與骨骼結合的程度。
- 青春期後：女性從15歲到17歲；男性從16歲到19歲，以評估尺骨橈骨與其骨骺板結合程度為主。
當骨齡符合實際生理年齡時即為正常發育，當骨齡與生理年齡差異較大時，可判定為早熟或者晚熟，進一步分析造成異常的原因。骨齡的異常多半與內分泌有關，專業的兒童內分泌科醫師會根據孩子的年齡、身高、體重、身體質量指數（BMI）、營養狀態、潛在疾病、青春期發育的成熟度，綜合判斷骨齡是否符合整體表現，提供最適切的建議與治療。骨齡攝影檢查輻射劑量甚低，執行檢查時放射師也會適當地提供受檢者輻射防護，家長無需擔憂輻射的安全。
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