疼痛反應
請描述失智者感到疼痛時，通常有何反應？例如：皺眉、哀叫、揮打照顧者……當失智者出現疼痛反應時，通常都採取何種策略來減輕疼痛？例如：服用止痛劑、熱敷、擦止痛藥膏、貼止痛貼布等。
溝通方式
請描述失智者平時都如何與他人溝通，口語表達？運用姿勢表達？以手指物？他是否識字？筆談有用嗎？是否需講家鄉話？國語？台語？客語，或是原住民語？他如何表示自己痛、不舒服、口渴，或是飢餓。
視力、聽力
失智者是否聽力有障礙？哪一邊耳朵比較聽得見？需要助聽器才能溝通嗎？失智者是否有視力障礙？戴眼鏡或是放大字體有用嗎？運用觸覺，例如輕拍失智者，或是握著他的手，這些動作是否有所幫助呢？
行動移位
失智者是否能靠自己行動或是移位？他能上下樓梯嗎？還是需要人攙扶？需要枴杖協助？需要助行器協助？需要輪椅輔助？需要特殊座椅協助嗎？是否需要將腳步抬高，好讓失智者感到舒服？
進食、飲水
失智者是否需要協助才能進食或飲水？他能自己取用食物嗎？他會需要湯匙或其他特殊器具來協助進食嗎？他有假牙嗎？是否有吞嚥障礙？需要特殊製備食物的質地來幫助進食嗎？軟食？或是液體食？或是黏稠食？有沒有什麼特殊的食物喜好？例如不吃什麼？素食者？或是因為信仰而有特殊的飲食需求？平日胃口如何？大約食量是多少？
夜間睡眠
平時睡眠的型態？白天是否會打瞌睡？入睡前的習慣是什麼？需要鋪墊特殊的被具或枕頭嗎？是否需要側睡或其他特殊的姿勢來防止嗆咳或協助照護？夜間是否會起來上廁所？晚上自行如廁是否有困難？
日常照護
平時被照護的習慣是什麼？例如使用浴缸？或是習慣淋浴？在每日洗澡時，是否需要協助？需要何種程度的協助？需人協助準備沐浴用品？需人協助清潔身體？需人協助換穿衣物？偏愛由男性或是女性照顧者來協助？細節甚至可包含慣用的沐浴用品、刮鬍方式、刷牙方式、假牙何時配戴等。
為了能給家人更好的照顧，還有哪些細節事項要填寫呢？請看下一頁